Endodoncia mínimamente invasiva: del acceso a la conformación de los conductos
Explica cómo se ejecuta un procedimiento paso a paso, sin girar en torno a un paciente concreto. Cómo clasificamos los contenidos
Dr. Dimitar Kosturkov
Endodoncia y Odontología Conservadora
- Endodoncia mínimamente invasiva
- Dentina pericervical
- Acceso ultraconservador
- Permeabilización
- Conformación de conductos
- Níquel-titanio
- Longitud de trabajo
- Localizador de ápices
- Magnificación
Tratar el conducto sin debilitar el diente
El éxito del tratamiento de conductos se sitúa entre el 87 % y el 97 % a diez años, pero una parte importante de los fracasos no es microbiológica: son fracturas.
La literatura describe fracturas en dientes tratados endodónticamente entre el 3,69 % y el 25 % de los casos, y las relaciona con la pérdida de tejido dental duro durante el tratamiento.
La endodoncia mínimamente invasiva busca ese equilibrio: eliminar la infección conservando la máxima resistencia estructural del diente, desde la corona hasta el ápice.
La endodoncia es un equilibrio delicado entre eliminar bacterias y preservar la resistencia del diente.
Indicaciones y límites del enfoque conservador
El enfoque mínimamente invasivo es aplicable a la endodoncia convencional cuando dispongo de las condiciones necesarias: magnificación, CBCT de campo reducido y alta resolución, puntas de ultrasonidos y limas de níquel-titanio tratadas térmicamente.
Es especialmente relevante en molares, donde la pérdida de dentina pericervical compromete de forma directa la supervivencia a largo plazo.
Su límite es la visibilidad y la experiencia clínica: un acceso reducido dificulta localizar las entradas de los conductos y no debe mantenerse si impide un tratamiento correcto.
Conservar tejido nunca puede hacerse a costa de una desinfección insuficiente.
La dentina pericervical sostiene el diente
La dentina pericervical es la zona situada aproximadamente 4 mm por encima y 4 mm por debajo de las entradas de los conductos.
Es la región que aporta integridad estructural al diente y la que más condiciona su supervivencia funcional.
Todo el concepto se ordena alrededor de una idea: cada maniobra —acceso, apertura de entradas, permeabilización y conformación— debe diseñarse para retirar la menor cantidad posible de esa dentina.
La dentina pericervical es la zona donde se decide la supervivencia del diente, sobre todo en molares.
Acceso ultraconservador
El acceso tradicional implica una pérdida importante de tejido coronal y reduce la resistencia del diente. El acceso ultraconservador mantiene la mayor parte posible del techo de la cámara pulpar.
Preparo una apertura pequeña y redondeada en el centro del diente con fresa de diamante redonda de mango largo, habitualmente de 1,2 mm, hasta alcanzar la pulpa.
Continúo con una fresa de acero inoxidable 3/4 de 1,2 mm para retirar la pulpa coronal.
Refinado de la cavidad y visualización de las entradas
Refino la cavidad con fresas de diamante de punta no activa y puntas de ultrasonidos endodónticas, que permiten trabajar sin comprometer el suelo de la cámara.
La magnificación es imprescindible en esta fase: con una apertura tan reducida, la visión del suelo pulpar es limitada y la localización de las entradas es la principal dificultad del acceso constreñido.
El acceso a los conductos deja de ser rectilíneo; son las nuevas aleaciones de níquel-titanio las que permiten conformar con seguridad a través de esa apertura coronal pequeña.
Apertura de las entradas de los conductos
Durante años la ampliación coronal se hizo con fresas de Gates-Glidden: preparación muy extensa en la zona pericervical y riesgo de escalón, bloqueo o perforación en conductos estrechos o curvos.
Prefiero un instrumento rotatorio específico de apertura de entradas, tipo Traverse Orifice Opener 25/08: retira menos tejido dental duro, se mantiene centrado en el conducto y se utiliza con movimiento de cepillado hacia la pared más gruesa, sin riesgo de perforación.
El resultado es un espacio cónico y liso que facilita la permeabilización y la conformación posterior.
Longitud de trabajo
Conformar, desinfectar y obturar dentro de los límites del conducto exige medir con precisión la constricción apical. Una longitud de trabajo inexacta lleva a una desinfección y una obturación deficientes.
Trabajo con un localizador electrónico de ápices actual, como Apex Connect, con autocalibración cada vez que se enciende e indicadores luminoso y sonoro de la longitud en tiempo real.
La integración del localizador con el motor endodóntico elements Connect permite medir la longitud durante la propia preparación, lo que reduce de forma drástica errores como la sobrepreparación, el bloqueo, el escalón, la falsa vía o la perforación.
El motor mantiene rotación continua, reciprocante y movimiento adaptativo, y su cabezal pequeño con acabado antirreflejo facilita el trabajo bajo microscopio en accesos ultraconservadores.
Permeabilización (glide path)
Antes de conformar creo siempre una vía de deslizamiento. Puede hacerse manualmente, pero los instrumentos rotatorios siguen mejor la anatomía natural sin modificarla.
Utilizo el sistema Traverse junto a las limas ZenFlex: el abridor de entradas 25/08 y las limas de permeabilización 13/06 y 18/06.
Conformación de los conductos
En conductos pequeños, donde la primera lima es del #10: abridor de entradas 25/08 y permeabilización 13/06, y después ZenFlex 20/04, 25/04 y 30/04.
En conductos amplios, donde la primera lima es del #15 o superior: abridor 25/08 y permeabilización 18/06, y después ZenFlex 25/06, 30/06 y 35/06.
También utilizo un enfoque híbrido, sencillo y eficiente, que resuelve la mayoría de los casos: abro las entradas con el 25/08, empleo la lima de permeabilización 13/06 solo en conductos estrechos o calcificados y conformo con ZenFlex 20/04 y 25/06; en conductos amplios completo la preparación con 35/04.
Dónde se juega el resultado
• Conservar el techo de la cámara pulpar sin perder el control visual del suelo.
• Localizar todas las entradas con magnificación antes de instrumentar.
• Respetar la dentina pericervical en la apertura de entradas.
• Trabajar centrado en el conducto y cepillar hacia la pared más gruesa.
• Medir la longitud de trabajo con precisión y, si es posible, en tiempo real.
• Crear vía de deslizamiento antes de conformar.
• Preservar la anatomía original: diámetro apical y conicidad reducidos (25/04) permiten desinfectar y obturar sin debilitar la raíz.
• Elegir limas con punta no activa y tratamiento térmico adecuado a cada tamaño.
Con un diámetro apical y una conicidad reducidos, el conducto puede desinfectarse y obturarse sin debilitar la raíz.
Lo que conviene evitar
• Ampliar la cavidad de acceso más de lo necesario y sacrificar resistencia coronal.
• Mantener un acceso constreñido cuando impide ver el suelo pulpar y localizar las entradas.
• Usar fresas de Gates-Glidden para la ampliación coronal en conductos estrechos o curvos.
• Crear escalones, bloqueos o falsas vías por instrumentar sin vía de deslizamiento.
• Estimar la longitud de trabajo en lugar de medirla.
• Sobrepreparar el tercio apical buscando una sensación de limpieza.
• Modificar la trayectoria original del conducto con instrumentos poco flexibles.
Qué dice la literatura
La supervivencia del tratamiento de conductos no quirúrgico se sitúa entre el 87 % y el 97 % a diez años, y la fractura radicular vertical aparece de forma recurrente entre las causas de extracción de dientes tratados endodónticamente.
Diversos trabajos relacionan la reducción de la rigidez del diente con los procedimientos endodónticos y restauradores, y sitúan la conservación de la dentina pericervical como factor determinante de la supervivencia.
Existe evidencia de que preparaciones con diámetro apical y conicidad reducidos (25/04) permiten una desinfección y una obturación adecuadas sin debilitar la raíz.
No hay todavía evidencia científica concluyente sobre el impacto directo de la endodoncia mínimamente invasiva en la tasa de éxito.
Cómo lo aplico yo
Aunque falte evidencia definitiva, considero que el tratamiento de conductos debe practicarse de forma mínimamente invasiva: el objetivo no es terminar el conducto, sino conservar el diente a largo plazo.
Eso solo es posible con instrumentos, herramientas y técnicas específicas, y exige cierta experiencia clínica previa.
Cuando las condiciones no me permiten trabajar con seguridad a través de un acceso reducido, amplío lo necesario: la conservación de tejido nunca justifica un tratamiento incompleto.
Divulgación: el Dr. Dimitar Kosturkov es consultor de Kerr. Las opiniones y la técnica descritas se basan en su experiencia clínica. Kerr es fabricante de dispositivos médicos y no ofrece asesoramiento clínico; cada profesional debe aplicar su propio criterio. Ref. MKT-24-1138 Rev-0.
Autor del caso
Dr. Dimitar Kosturkov
Endodoncia y Odontología Conservadora · Bulgaria
Las imágenes y la información clínica de este caso han sido proporcionadas por su autor. A partir de ese material, el equipo editorial de Doctor&Cols ha estructurado y desarrollado el contenido para facilitar su comprensión, destacar los aprendizajes más relevantes y mantener un formato homogéneo en toda la plataforma.
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